系统性硬化病治疗现状如何?

由于系统性硬化病临床少见，病情复杂，且病因与发病机制未明等因素，目前临床治疗仍处于经验积累阶段至今在世界范围内尚无公认的诊疗指南口。下面介绍2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业协会共同制订的《BSR和BHPR系统性硬化病治疗指南》，供参考。

本指南将系统性硬化病治疗分为一般性治疗和受累靶器官治疗两个部分。

(1)一般性治疗:

1.建议患者到硬皮病诊疗中心就诊；

2.尽管当前仍缺乏循证医学证据，但对早期系统性硬化病可考虑试用甲氨蝶呤、霉酚酸酯、静脉滴注环磷酰胺等药物治疗；对病情严重的病例可考虑“自体干细胞移植术”

3.不推荐使用青霉胺；

4.受累脏器病情严重时须首先权是否可承受“自体干细胞移植术”毒副作用以确定实施与否；

5.当患者仅有皮肤病变时，可选用甲氨蝶呤或霉酚酸酯；但在试用环磷酰胺或口服糖皮质激素时，应尽可能使用低剂量控制症状，并须密切监测肾功能变化；或可考虑使用利妥昔单抗等；

6.维持治疗可使用硫唑嘌呤或霉酚酸酯。为改善皮肤硬化和肺功能，可优先考虑用霉酚酸酯而不用环磷酰胺。

(2)受累靶器官治疗

①雷诺现象或指端溃疡的治疗:雷诺现象可采用钙离子通道阻滞药、血管紧张素‖受体拮抗药、5-羟色氨再摄取抑制药、α受体阻断药及他汀类药物等；并注意避免受凉、戒烟、安定情绪等；指端溃疡治疗需多学科综合管理包括系统和局部治疗；药物治疗优先选择口服血管扩张药如西地那非、前列腺素类似物、波生坦等；严重活动性指端溃疡可考虑静脉滴注前列腺素类似物；顽固性复发性指端溃疡可考虑使用PDE-5抑制药或波生坦等；必要时可考虑指掌交感神经切除术。

②肺纤维化治疗:肺纤维化是系统性硬化病的主要死因之一。局限性和系统性硬皮病均可伴发间质性肺病变。进行治疗之前，须先评估病变范围、严重程度、恶化风险是否需要使用环磷酰胺等。

③肺动脉高压治疗:事先须进行肺动脉压力检测，肺动脉压力须低于25mmHg；且肺毛细血管压应高于15mmHg；有条件时，须用右心漂浮导管评估肺及心脏功能，之后再确定治疗方案。

④胃肠道并发症治疗:最常见胃肠道并发症为食管反流、腹胀、小肠菌群失调、营养不良、腹泻等；可使用对症药物治疗，如质子泵、多巴胺拮抗药、广谱抗生素、泻药等。

⑤肾脏并发症治疗:5%~10%的系统性硬化病并发急性肾损害，需及时检测血压，并使用血管紧张素转化酶抑制药，或合并使用其他降压药物。

⑥心脏并发症治疗:心肌、心内膜、心包膜受累时常出现心律失常、心力衰竭等严重情况，预后欠佳。如欲使用免疫抑制药需事先置入起搏器，或置入心律转复除颤器等；亦可使用血管紧张素转化酶抑制药及卡维洛等药物:舒张性心力衰竭可使用利尿药、钙离子通道阻滞药等。

⑦皮肤病变:系统性硬化病初期双手皮肤瘙痒、面部毛细血管扩张等易被误诊为化妆品过敏，可使用保湿剂或抗组胺药；治疗毛细血管扩张可使用激光或脉冲光治疗。

⑧异位钙沉着:对早期异位钙沉积合并感染者使用抗生素治疗；当钙沉着引起器官功能损伤时亦可考虑外科手术或体外冲击波碎石术，及局部激光治疗；必要时亦可选用氢氧化铝、双膦酸盐类、钙离子通道阻滞药等治疗。

⑨关节及骨骼肌受累治疗:推荐对症治疗，亦可使用免疫抑制药等。

⑩关于自体干细胞移植术，本指南认为:对预后欠佳的早期系统性硬皮病患者可考虑干细胞移植术，但与使用免疫抑制药相比，干细胞移植术的安全性尚需更多临床数据支持。

本指南除适用于早期系统性硬化病治疗外，亦适用于系统性红斑狼疮、多发性肌炎、系统性血管炎等。但本指南不适用于局限性硬皮病、青少年硬皮病、硬斑病、硬化性黏液性水肿、肾性纤维化及嗜酸性筋膜炎等。总体评价与临床预期仍有较大差距。